-->>填表及使用说明
 1、本表由您或您家属直接填写、知道多少、填写多少。
 2、填写后程序自动根据计算公式计算健康得分。
 3、如有不明之处、可寄回检查单由我科帮您填写、计算、评分。
 4、我科填写、计算、评分后将专信回复于您。
 5、本表填写后,请随同您的检查单寄回我科。
 6、我科收到此表和您的检查单后,将在24小时内对您的健康得分进行修正和分析。
病历编号: 备注:如果没有可不填
姓    名: * 联系电话: 传真:
年    龄: 地    址: *
邮政编码: 电子邮箱:
呼吸困难:
无                轻度或中度劳力性呼吸困难
  阵发性夜间呼吸困难或劳力性呼吸困难
  端坐呼吸困难或夜间咳嗽
  休息时即有呼吸困难并有上述表现
肺部罗音:
肺部无罗音        一侧肺部底罗音
双侧肺底罗音      罗音范围不限于双肺底
浮肿:
下肢浮肿+         下肢浮肿++----+++
  全身浮肿
肝:
右肋下≤1.5cm     右肋下1.5-3cm
  右肋下>3cm
胸片:
肺瘀血 间质水肿症
  肺水肿并胸腔积液